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【工伤专题】6.工伤职工可以享受哪些工伤医疗待遇?

德恒崔杰律师 | 劳动法专业律师 2022/01/12 17:23

工伤职工可以享受哪些

工伤医疗待遇

法律分析

职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇。工伤保险待遇一般包括工伤医疗待遇、工伤伤残待遇和因工死亡待遇。其中工伤医疗待遇通常是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗所享受的医疗待遇。但工伤医疗的待遇具体有哪些?实务中会遇到哪些法律问题?就此本文针对工伤职工可以享受哪些工伤医疗待遇的问题,进行简析并给出合规建议,以供大家参考。

工伤医疗待遇包括:

一、医疗费

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

这里引申出一个问题,如果工伤职工在治疗过程中,产生了超出工伤保险诊疗项目、药品目录、服务标准的费用,那超出部分该由谁来支付呢?从《工伤保险条例》的规定来看,企业承担的部分都已明文规定,那是不是意味着超出部分即由员工自行承担呢,该问题在实务中各地方还未达成统一观点,裁判机关倾向于从超出部分是否系为了满足治疗所必需、治疗是否合理、是否征得用人单位或工伤职工及亲属同意等因素来综合判断费用的承担主体,用人单位如主张存在不合理或过度治疗的,应对此承担举证责任。

同时部分地方亦对此问题进行了明确,实务中如涉及该问题还需注意地方性规定。例如青岛市《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》第六条第二款规定,协议医疗机构对职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治疗时,确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并签字确认,书面告知书应告知自负比例及价格等,所发生的医疗费用由协议医疗机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收取。协议医疗机构未经用人单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“三个目录”范围的医疗费用,由协议医疗机构承担。

二、伙食补助费,交通、食宿费

职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

三、康复治疗费

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付

四、辅助器具费

工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

参考案例

李某某与北京AX建筑工程设备安装有限公司(以下简称“AX公司”)劳动争议纠纷中 ,李某某于2017年7月25日入职AX公司,李某某于2017年7月28日在工作中受伤,2018年9月26日,朝阳区社保局认定李某某构成工伤并办理工伤证,认定部位或职业病名称为“闭合性颅脑创伤等”。2019年9月30日经朝阳区劳动能力鉴定委员会鉴定,李某某已达到职工工伤与职业病致残等级标准壹级,完全生活自理障碍。2018年8月28日AX公司为李某某正常缴纳工伤保险。双方劳动关系持续至今。

一审法院认为, 本案争议焦点主要在于奥信公司是否应当负担工伤保险基金报销范围外的医疗费用 。《工伤保险条例》第三十条第三款规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。至于超出上述目录和标准、不由工伤保险基金支付的医疗费,由用人单位还是工伤职工负担,当前法律法规未作直接明确的规定, 应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。

工伤保险制度的主要目的在于及时救治、补偿工伤职工,同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险,而非免除用人单位的全部损害赔偿责任。《工伤保险条例》虽未就工伤保险基金不予报销的医疗费如何负担作出明确规定,但是第一条明确了该法立法宗旨,即“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例。”《安全生产法》第五十三条也规定受损害职工可在工伤保险外主张民事赔偿。…………据此, 工伤保险基金报销范围外的医疗费,应由用人单位承担无过错的补充赔偿责任。 关于是否存在过度医疗的问题,AX公司未提交证据佐证,根据李某某提交的医疗费票据,未见明显过度医疗情形存在。故对于李某某工伤保险基金报销范围外的医疗费,亦应由AX公司负担。

二审法院对上述判决予以维持。

合规建议

1、在工伤事故的处理中,工伤保险基金在医疗待遇等方面承担了大部分费用,可以把工伤给企业造成的赔付风险降到最低,企业应严格按照法律要求及时为员工缴纳工伤保险,避免由此给企业造成的经济负担。

2、对于工伤风险高发的岗位,除工伤保险外企业亦可选择雇主责任险等商业保险,可有效分散企业的用工风险。

3、工伤事故中用人单位已经参保的,符合规定的医疗费依法由工伤保险基金支付,若用人单位在事故发生后垫付医药费的,建议保留好发票及医药费单据,将垫付费用支付给员工家属的,亦需留有收据。

参考文献

【1】 《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定,职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。

【2】《工伤保险条例》第三十条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。

【3】《工伤保险条例》第三十条规定,职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。

【4】《工伤保险条例》第三十二条规定,工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

【5】 (2021)京03民终5823号民事判决书。


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