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这次理赔纠纷,原因是既往症

左右保 | 每天扒一款保险的坑。 2021/11/26 15:07

概要

这里说的既往症,指的是医疗险里规定的既往症,不同的产品,对既往症的定义不一样。对于医疗险来说,投保之前发生的疾病,投保后不予赔付。还有就是,即使这个疾病没有经过明确诊断,但如果已经有相关体征或症状,也不赔付。


今天说个案例,投保前有甲状腺结节,投保后因为甲状腺癌出险,被保险公司以既往症为由拒赔。


裁判书号:(2021)陕0113民初27764号



详述

一:时间线

2018年10月22日,陈先生在支付宝投保了好医保长期医疗2018版,然后经过两次续保,直到现在;

这里要说一点就是,2018版的好医保长期医疗,健康告知里没有问结节以及甲状腺结节;


2021年2月1日,陈先生因病就医,被确诊为甲状腺癌,手术治疗后,自费费用为一万九左右,陈先生申请报销,被保险公司拒赔,理由是既往症。


原来,2017年,陈先生因为体检被查出甲状腺结节,2021年就医是因为复查,保险公司认为甲状腺结节是既往症,也是导致甲状腺癌的原因,所以,根据免责条款,不予理赔。


陈先生起诉了保险公司,一审保险公司败诉。


二:分析

保险公司败诉理由是:


一审认为,甲状腺结节并不一定导致甲状腺癌,而且保险公司也拿不出证据证明陈先生所患甲状腺癌是由甲状腺结节导致的,所以,保险公司拒赔理由不成立,必须限期理赔。



左右说

说实话,保险公司这次有点冤,不过怎么说呢?归根结底还是因为合同条款设计有问题,健康告知也不完整。


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