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百万医疗险理赔纠纷怎么解决?这四大技巧记得收藏!

奶爸保 | 中立、客观、专业的保险测评机构 2021/10/14 22:48
新知达人, 百万医疗险理赔纠纷怎么解决?这四大技巧记得收藏!

百万医疗险在国内出现的时间并不算长,但是市场热度却一直很高。
这是因为百万医疗险的杠杆率非常高,因而备受推崇。
但不少朋友在投保前,因这样或那样的原因,拒赔案例和理赔纠纷也不少,
那么在投保百万医疗险前,应该注意哪些问题,避免理赔纠纷呢?
01
目前常见的医疗险理赔纠纷有哪些?
其实在目前,各大保险公司产品的拒赔率并不高,理赔速度也挺快的。
2021上半年的理赔报告 为例,大部分保司的获赔率都在 96% 以上,最高的甚至达到 99.86%
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(2021年上半年年报)

剩下的 4% 之所以会被拒赔或者产生理赔纠纷,

大多是因为客户和保司对 理赔范围、理赔条款解读和赔付门槛 的理解不一致产生。

具体原因如下:
1.没有做好健康告知
投保的时候,保险合同上写的清清楚楚,要求履行如实告知的义务。
各种需要告知的条款也列出来了。
一旦 漏告、瞒告或错告 都会给理赔带来麻烦。
比如王先生投保前患有高血压三级未告知,半年后因突发脑出血出险了。
这种情况,保司有理由拒赔。
2.不在保障范围内
一些小伙伴买了医疗险都会有一个错觉,就是只要我去住院看病产生的费用,都能赔。
其实并不是这样。
每款百万医疗险都有它的保障范围
举个例子:
小王买了平安e生保(保证续保2020),这款医疗险并没有外购药保障。
半年后,小王因病住院,一些药品小王无法通过医院药房体系购买,需要持医生处方到院外药房购药。

社保报销后,共花费了2万元,其中外购药品费5000元。
小王最后能报销的费用为:20000-10000(免赔额)-5000(外购药品费)=5000元。
3.达不到免赔额
绝大部分百万医疗险都有免赔额,通常为1万或2万元不等。
如果 经社保报销后,费用低于免赔额,那么是无法赔付的
一些小伙伴误以为住院了就能理赔,其实不然。
4.发生的医疗事故在免责范围内
所有医疗险都有免责条款,如果刚好发生的医疗事故,属于免责范围内,那么也是无法赔付的。

免责范围主要是针对违法犯罪、高危类型这些。
比如,小王在行车过程中,因酒后驾驶导致发生交通意外,

入院治疗后产生的医疗费用,也是无法理赔的。
5.没有在指定医疗机构就诊
绝大多数医疗险,对于定点医院是有要求的,不是你去任何医院看病都能赔付!
一般情况为:二级甲等以上公立医院普通部。
部分医疗险会放开几家特定的非公立医院,但对于大部分非公立医院来讲,多数医疗险是不能覆盖,无法理赔的。
比如小王买了复星联合超越保的普通版。

结果住院的时候,虽然是去了二级甲等以上的医院,不过是在该医院的 特需部 进行治疗。

那么小王在特需部产生的治疗费用,是无法进行报销的。
02
投保医疗险前,怎么避免理赔纠纷?
那投保前,怎么做才能避免“踩坑”呢?奶爸给大家支几招:
1.如实告知健康问题
买保险前,有一道关卡很重要,需要回答一堆密密麻麻的健康问题。
保司根据被保人的健康告知情况,决定是否承保、如何承保。
符合健康告知的直接正常投保,不符合健康告知的进入智能核保或人工核保界面。
健康告知情况不仅直接影响到最终的承保结果,也直接关系到发生保险事故后,能否获得理赔。

不过, 健康告知≠全部告知
只需遵循“ 有问必答,不问不答 ”的原则即可,
换句话说,健康告知问到的,无论多轻微的病症都要告知,但如果未问到的,不需要告知。
也不用为了填写健康告知专门跑去体检。
那怎么告知呢?
比如网上投保时,线上智能核保就可以用“排除法”进行告知,

如果有任何所说的情况,下方点击“有部分问题”。
找到自己对应的疾病,页面会继续询问 该疾病的严重程度、曾经接受过的治疗和现在的恢复状况 等问题。

如实填写后系统会给出相应的承保结果。
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(某医疗险健康告知截图
我们以“ 平安e生保长期医疗 ”为例。
小王在1年前曾急性阑尾炎入院治疗,手术无并发症,目前已痊愈近一年。
那么小王在购买平安e生保长期医疗时,就需进行健康告知:
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核保过程
告知后,可以正常承保,也就是意味着以后因为阑尾问题产生的医疗费用,保司照样赔付。
2.能保什么:保障内容有哪些?
一般来说,百万医疗险通常包含 住院医疗、特殊门诊、住院前后门急诊和门诊手术 等保障。
部分产品设有 癌症特药/外购药或质子重离子 等保障。
在投保一款百万医疗险前,需要了解清楚它的保障内容包括哪些,是否都符合你的需求。
每款产品的保障内容虽然大框架相似,但具体保障内容和细节都不太相同。

投保前一定要了解清楚。
3.不保什么:责任免除内容
除了健康告知,保险条款中,尤其是保障责任和责任免除部分,不可不看。
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某医疗险责任免除内容

医疗险会约定部分情况不赔,具体在产品的免责条款中就能找到。
一般是: 遗传性疾病、整容手术、违法犯罪行为、高风险行为及生育行为 ,是不予赔付的。
部分产品 既往症 也同样列入其中。
既往症,是指在保险合同生效前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病。
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某医疗险既往症内容

比如:
  • 已经生病,还没治愈的不赔:比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节;


  • 疾病未根治,经常反复的不赔:像高血压、高血糖等,需要长期服药控制;


  • 已出现症状,可能要随时治疗的不赔:比如肾结石已经导致腹痛了。

4.注意保险等待期
为了避免“带病投保”,几乎所有百万医疗险都设有 等待期
一般来说大多数医疗险的等待期为 30天

部分长期型医疗险如保20年的,等待期会稍微长一些,为 90天
除意外伤害外,首次投保时,如果在等待期期间出险,保险公司有权解除合同,且不承担责任。
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某医疗险等待期内容

所以,如果还在保险等待期内,身体也没什么不舒服,有计划去做定期体检的,

可以过了等待期后,再去体检也不迟。

避免在等待期内查出什么健康问题,影响后续理赔。
5.细看医疗保险的理赔方式
比如我们上面提到的免赔额、就诊医疗机构等,都是在购买前需要了解清楚的。
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(某医疗险就诊医院要求

毕竟每个人购买医疗险的需求不同。
如果希望体验更好的医疗服务,可以考虑包含特需部等医疗费用的百万医疗险,比如 复星联合超越保特需版
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复星联合超越保特需版住院要求
如果希望免赔额低一点,可以考虑高端医疗险,

或者保障期间内不出险时、免赔额逐年递减的医疗险。如 全家保 复星联合超越保 等。
03
写在最后
目前市面上百万医疗险“琳琅满目”,价格虽然都不贵,
但买之前还是要擦亮双眼,该看的条款不能少。
建议 找专业人士指导投保 ,更高效,也能避免踩坑。
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