万字雄文详解国内外居家养老运作模式及国内现状批判!(深度好文)

中国养老周刊 2019/03/14 14:28

作者:万仁涛;

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社区居家养老已成为国内养老发展的一种模式。城市社区养老服务具有成本低、覆盖面广、服务方式灵活等诸多优点。目前我国社区养老服务还存在一些问题与缺陷,发展动力不足。

今天,我们对比分析国内外不同居家养老的运作机制,对国外的经验做法进行分析,对国内的现状进行反思,以期引起居家养老各参与主体的思考。

PART 1

国外居家养老运作机制(5种模式)及借鉴

西方发达国家最早进入老龄社会,世界上人口老龄化最严重的国家和地区是欧洲和日本,美国的人口老龄化问题也相当突出,经过长期发展这些国家都形成比较完善的老年服务体系,在居家养老方面积累了丰富经验。本节将从运行机制、服务内容、资金来源三个方面对这些国家的居家养老模式进行梳理和比较。

(一)美国:医疗照顾+社区服务

美国政府对老年人实施全面医疗照顾,简称PACE。PACE计划是在老年医疗保险基础上发展起来的,规定参加者必须55岁以上,居住在PACE服务区内,被州政府的相关机构鉴定为体弱多病、符合入住护理院的老人。

PACE商业运营,政府监督,其特点是:(1)适合到护理院居住的客户可以选择在社区里接受长期的照顾服务;(2)通过多学科的专家组成的团队来进行个案管理;(3)是整合成人日常健康中心(ADHC)提供的各种医疗服务。

PACE模型主要解决了慢性病老年人需要长期照顾的困难,为他们提供有效的服务,它使这些体弱多病的老人可以居住在自己的社区里,保持尽可能的健康,同时使他们能保持一种独立、有尊严、有质量的生活。在老年人医疗保险服务的基础上,美国政府基于社区为老年人提供一系列的居家养老服务。当然,费用主要由受助人支付。

1.服务内容

基于医疗保险的PACE项目形成一个全方位的照顾计划,为老年人提供了所有的医疗相关服务,包括:急性照顾服务、看护服务、初级医疗照顾、住院治疗、护理院照顾等,以及预防性的、恢复性的、治愈性的和护理性的服务。

除PACE项目以外,美国的社区养老服务还包括病历管理、成人日间照顾、家庭健康扶助、个人照料、杂务服务等方面。社区普遍设立家庭保健中心(为在自己家中居住的者本提供简单的日常生活及护理服务)、老人活动中心(除提供养老午餐外,还组织文化、娱乐、教育、旅游等活动)、提供免费教育,进行老年人志愿者服务。此外政府还在社区为居家老人安装电子应急系统,用于处理紧急情况。

2.资金来源

PACE项目经费主要来源于医疗保险和医疗救助每个月给符合条件的老人支付的救助资金。符合医疗保险条件,但不符合医疗救助条件的参加者自行支付服务费中的差额部分。社区服务项目一部分免费,收费的服务项目由个人付款及在各种保险计划中开支。

(二)日本:家庭福利+护理保险

日本居家养老非常受欢迎,重要的原因就是社区服务周到细致,相对完善,能够让老人发挥余热。与西方国家比较,日本的养老制度重视家庭作用,强调国民自立。

日本型福利社会强化家庭作为安全保障系统的功能,抑制福利国家病,坚持小规模政府,减轻家庭和企业的负担,维持民间的自助精神和活力。社会保障和养老相关的法律,把家庭和家庭赡养关系作为前提条件。

一种是强制家庭和亲属进行赡养的法律,如生活保护法、老人福利法、儿童福利法、老人保健法、残疾人福利法等都有明确记载;另一种是在制度上承认家庭或亲属之间已经形成的赡养关系的法律,如国民年金法、厚生年金、健康保险法等都有有关条文。

日本政府从2000年开始实行护理保险制度。“脱离医院,让老人回归社区,回归家庭”是这项保险的主要目的。国民每年缴纳3000日元就可以在65岁后接受这项保险提供的服务。

1.服务内容

推进家庭护理、保健、医疗和福利一体化是日本养老制度的基本特点。护理保险提供的服务:通过护理保障制度,可以把老年患者的长期护理场所从普通医院转移到家庭、专门老人福利院、老人保健设施和疗养型综合体。

老年人生活不便时有人照料、有病能及时得到医疗和护理,通过专业人员的定期上门提供医疗护理和康复指导,延缓衰老进程,促进和维持健康状况,节约了大量的医疗费用。家庭成员的关爱和赡养是日本居家养老的重要内容。政府支持的友爱访问员派遣制度,通过社区的志愿者(健康的老年人)提供长期志愿服务,每周几次探视居家老人。

2.资金来源

护理保险是强制性医疗保险,其相关服务由医疗保险基金支付;家庭的赡养和经济支持是日本老年人居家养老的重要资金来源;志愿者服务和政府提供部分无偿服务。

(三)新加坡:中央公积金制+社会参与

新加坡将西方市场经济制度与东方家庭价值观念完善结合,政府鼓励个人规划自己的晚年生活,以中央公积制度为基础,采取各种税收优惠,财政支持帮助,个人、家庭、社区各尽其责,形成了全社会动员的养老制度。

中央公积金制度是新加坡整个社会保障体系的基础。中央公积金制度中有家庭保障计划,包括家属保障计划和家庭保护计划。前者是一项定期人寿保险,目的是为公积金会员及其家属在会员终身残疾或死亡时提供应急资金;而后者是一种强制性保险,目的是保证会员具备归还建屋局贷款的能力。公积金制度解决了新加坡养老的经济问题。

新加坡政府重视培养全民的家庭观念,向人民灌输儒家思想,宣传孝道,号召全社会关爱、孝敬老年人。比如,为了防止越来越多的老年人家庭出现空巢现象,在购买房屋时有一个优惠政策,即对年轻人愿意和父母亲居住在一起或购买房屋与父母亲居住较近的,经有关部门审核、批准后可一次性减少3万新元,以鼓励年轻人赡养父母、照顾老人。

1.服务内容

通过家庭实现的居家养老,即年轻人与父母同住实现对赡养父母和照顾老人,这是新加坡政府大力提供和鼓励的。

对于无暇照顾在家的老年人和孩子,新加坡成立了三合一家庭中心,将托老所和托儿所有机地结合在一起,老少集中管理,即顺应了社会的发展需要、解决年轻人的后顾之忧,又满足了人们的精神需求,增进了人际交往与沟通,防止了代沟的出现。政府还在社区举办了乐龄俱乐部和民众联络所以丰富老人文化生活和社会活动。

2.资金来源

中央公积金为主,辅以政府投入。

(四)瑞典:福利国家+自治团体

由于在应对老龄化问题上成为世界的典范,瑞典堪称“老年人的王国”。瑞典大力推广“居家养老”、建立完善的养老金体系和家政扶助制度,鼓励老年人二次创业以解决人口老龄化问题。

根据瑞典法律,子女和亲属没有赡养和照料老人的义务,赡养和照料老人完全由国家来承担。经过半个世纪的努力,瑞典已建立起了比较完善的社会化养老制度。

政府为居家老年提供福利家政,并在一定程度实现按需分配。居家养老的人凡有需要,都可以向当地主管部门提出申请,主管部门要进行实地评估,在获得确认后,才会作出同意的决定。

家政服务的次数和范围根据需要而定,有的是只提供一个月一次服务,有的则一天里要提供好几次服务。居家养老服务实施过程,基本由地方自治团体所主导。地方自治团体负责制定服务计划,为老年人提供福利性的住宅,提供家庭入户服务。

1.服务内容

政府提供的家政服务包括:服务包括个人卫生、安全警报、看护、送饭、陪同散步等,只要是日常生活需要的,都可以提供服务。

地方自治团体提供的服务包括:打扫卫生、菜肴烹制、送餐到户;建立日间老人活动中心,组织老人开展文娱、体育健身活动,为老人组织舞会、电影晚会、交友会等。

2.资金来源

瑞典各地方政府负责提供的家政服务虽说是福利性质的,但还是要收取一定费用。收费标准根据接受家政服务老人的实际收入确定。人们在要求家政服务时,还必须提供个人的收入信息。

根据规定,老人们的收入不仅包括养老金,而且还包括退休后仍兼职的工资收入以及其他资本性收入。老人们也可以拒绝提供个人收入信息,但家政服务则按最高标准来收费。不过,即使最高标准的收费也远远低于市场收费标准。地方自治团体的服务、活动的资金由国家财政解决50%,由老人自己承担50%。

(五)英国:福利国家+社区照顾

英国是老牌福利国家,政府以法令的形式明确承诺对老年人提供服务和供养,以便使他们过上体面的生活。社区照顾是英国在福利国家政策变化下倡导的一种社会工作模式,也是英国推行社会服务的一项内容,其目标是使老年人在自己的家或像家似的环境中受到帮助。

目前,社区照顾被广泛应用于英国社会服务的各个领域,在养老问题上最能体现其特色。社区照顾实际上包含社区内的照顾和社区照顾两个概念。

社区内的照顾就是运用社区资源,在社区内由专业工作人员进行照顾。如利用社区中的服务设施,对孤老及生活不能自理的老年人进行开放式的院舍照顾,老年人可以随时走出院舍,进入他生活的社区。

社区照顾就是由家人、朋友、邻居及社区志愿者提供的照顾。如为有各种需要的老年人提供家庭服务,这样老年人便不用脱离他们所熟悉的社区,过正常人的生活。

英国社区照顾的服务体系主要由经理人、主要工作人员和照顾人员组成。经理人为某一社区照顾的总负责人,主要掌管资金的分配、人员的聘用及工作监督。主要工作人员负责照顾社区内一定数量的老年人,为他们发放养老金,了解老年人的需要及解决一些重要问题。照顾人员是受雇直接从事老年人生活服务的人,多为老年人的亲人和邻居,政府给予他们一定的服务补贴。

整体关怀(改善生活环境、发动社会,周围资源予以支持等)。如由英国政府出资兴办具有综合服务功能的社区活动中心,为老年人提供一个娱乐、社交的场所。另外,也有一些志愿工作可供老年人参与。目前英国约有20%的老年人参加了各类志愿者组织。英国社区照顾的体系完整,这种多主体多层次的服务体系更加人性化,提高了老年人的生活质量。

1.服务内容

第一,生活照料。包含居家服务、家庭照顾、老年人公寓、托老所等4种形式。

居家服务,是对居住在自己家中、有部分生活能力,但又不能完全自理的老年人提供的一种服务。具体包括上门送饭、做饭、打扫居室衣物、洗澡、理发、购物、陪同上医院等项目。

老年人公寓,是对社区内有生活自理能力但身边无人照顾的老年夫妇或单身老年人提供的一种照顾方式。老年人公寓由二居室组成,生活设施齐全。公寓内还设有生命线,一旦老年人感到不适,只要拉动生命线就可获得救助。

家庭照顾,是对生活不能自理、卧病在床的老年人,在家接受亲属全方位照顾的形式。

托老所,包括暂托所和老年人院。因家人临时外出或度假,无人照料的老年人便可送到暂托所,由工作人员代为照顾,时间可以是几小时或几天,最长一般为2周,但不超过1个月。

第二,物质支援(提供食物、安装设施、减免税收等)。

第三,心理支持(治病、护理、传授养生之道等)。

第四,整体关怀(改善生活环境、发动周围资源予以支持等)。

2.资金来源

英国的社区照顾在财政出资上完全体现了以政府为主的特点,很多服务设施都是由政府资助的,社区、家庭和个人的支出不多;从事居家服务的工作人员有志愿服务者,也有政府雇员,这些服务或免费,或收费低廉,一般收费由地方政府决定,在老年人能够承担的范围之内,不足部分由政府开支。对于接受家庭照顾的老人,政府发给老年人与住院同样的津贴,这样使家庭在照顾老年人时有了一定的经济保证。

(六)国外居家养老发展的启示

1.文化传统深刻影响养老模式,“中国式养老”应当具体问题具体分析

西方文化将照顾老人的义务归于政府,子女对父母在法律上没有赡养义务,在这样的文化背景下,西方居家养老制度往往由政府负主要责任,强调社会化服务,强调社区的作用。东方国家深受儒家文化和孝道影响,老龄化严重的日本、新加坡居家养老服务仍然突出家庭和亲情的作用,在政府支持的基础上发展突出家庭和社会作用的居家养老模式。

中国拥有“百善孝为先”的传统文化,在学习西方完善的养老服务体系时应当充分考虑我国的地缘和亲缘优势,发挥历史传承所形成的孝道观念和生活习俗,力求依托家庭这个组织,建立起具有中国特色的养老体系。而社区居家养老作为现代养老模式是城市社会养老的一种崭新尝试,正是缘于中国孝道的延伸,缘于现代人生活质量的追求和思想观念的深度转化,是中国式养老的未来发展趋势。

2.社会保障制度决定着居家养老的发展程度

流行的社会保障模式有社会保险型(个人、企业、国家三方出资)、福利国家型(国家与企业出资)、强制储蓄型(个人和企业出资)。居家养老的具体筹资方式因各国社会保障模式的不同而存在差异。稳定可靠的资金来源是居家养老得以发展的前提条件,但凡建立起完善的居家养老服务体系的国家,无不依托本国的社会保障体系获得了稳定可靠的资金来源,从筹资角度看,居家养老模式在实施不同社会保障模式的国家之间存在较大差别。

美国、日本、德国的社会保障模式是典型的社会保险型,新加坡采取中央公积金制度,是典型的强制储蓄型的社会保障模式。这四国居家养老筹资以其社会保障体系为依托,居家养老所需主要资金来自于由医疗保险衍生而来的长期护理保险的保险金,如存在资金缺口,则通过社会救助、慈善捐赠、公益服务、自身储蓄等渠道筹资解决。

英国、西班牙以及北欧国家的社会保障模式是福利国家型的,这些国家居家养老服务基本上由国家以福利的形式提供,居家养老所需资金大部分由国家承担;为提高效率,政府在提供某些福利性居家养老服务时,会根据接受服务对象的经济状况收取一定费用,这个费用按政府定价(远低于市场价)的一定比例收取。可见,居家养老的发展是以完善的社会保障为前提的。

我国发展居家养老服务,应该与社会保障体系的发展统筹规划协调发展,居家养老的发展不能超出由我国经济发展水平所决定的社会保障所能达到的水平和范围,否则,居家养老的发展就成了无源之水、无本之木,甚至造成新的社会不公平。近年来,各地对居家养老模式发展的一种新的探索与实践,引导居家养老模式向深层次发展,为居家养老模式的发展提供了新的发展途径。

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3.转变政府职能,提高政府供给能力,构建居家养老服务体系

在中国社会主义市场经济状态下,国家在养老方面努力推行“政府-社会-家庭”共同负担,责任分担的运行机制,“政府主导、社会参与、中介组织运作或服务实体承包”的多元化方式是与“社会福利社会化”的国家政策相呼应的。

但是需要注意的是,我国“社会福利社会化”缺乏为公民养老承担责任的高度发达的物质基础,政府的福利责任释放缺乏强有力的机构或组织载体。因此就居家养老服务体系的构建而言,“社会化养老”政策的提出并不意味着政府在养老责任上的完全退位,相反,政府应当承担起政策制定、资源提供和服务监督的角色,积极引导社会力量,发展培育社会组织,将部分服务交由社会机构承接,用资助的形式扶持和约束它们,充分发挥社会力量的作用。从而建立起一个由政府主导的,市场经营者、非政府组织和家庭共同参与的社会养老体系。

4.积极引导社会力量,发展培育社会组织,实现多元主体良性互动

我们生活在一个激变的时代,所面临的任务复杂多样、解决成本也前所未有的高,政府作为养老服务供给的主体很难单独履行供给的全部责任,这就需要多元主体共同参与。但是从整体来看,中国的社会组织无论是数量、质量、规模,还是能力和作用发挥等方面都有待进一步的培育和发展。

首先,应当健全法律法规,通过政策倾斜,以财政资金为引导,改善社会组织运行的政策环境和资金条件。其次,加强社会组织的自身建设,发展培育社会组织,以发挥服务社会的功能和作用,能够承接养老服务供给职能。再者,完善政府委托社会组织提供居家养老服务制度,包括设计完善委托、评估、问责等程序的相关规定;强化责任意识,完善责任机制;建立基础性的鼓励引导机制,鼓励社会组织积极践行社会责任。

PART 2

国内居家养老服务的7种实践模式

(一)上海的“嵌入式”养老服务模式

为了缓解社区养老服务设施资源紧缺的压力,上海市民政局在部分区镇开展“长者照护之家”嵌入式养老服务试点工作。该模式的特色突出在四个方面:一是“嵌入型”。与社区环境融为一体,老人在社区甚至在家就可享受养老服务。二是“微型”。规模小,投入门槛低。三是“运营专业化”,由专业的养老服务机构提供高质量的护理服务。四是“功能多元化”。不仅有日间“托老”服务,而且提供全天候服务。

此模式创新性地通过将养老机构“嵌入”老年人居住的社区,使老人在不离开熟悉的人际关系、社区环境背景下享受专业化的养老服务,开展医养结合一体化服务,既满足老人各种基本养老服务需求,又满足老人家庭团聚的情感需求和保持原有社区关系的归属感。这种模式充分利用各种社会资源,弥补了机构养老难以满足老人家庭情感需要的不足。

(二)苏州的“虚拟养老院”模式

“虚拟养老院”社区养老服务模式是苏州市沧浪区的一个试点。它依托中国电信苏州分公司研发提供的服务系统,由苏州市某物业管理有限公司作为主运营商,并整合优秀的社区服务企业加盟,通过家政便民、医疗保健、物业维修、人文关怀、娱乐学习、应急救助六大类服务项目,为居家老人提供统一规范的养老服务。

在创建过程中,政府提供优惠扶持政策,吸引具有一定服务实力、管理水平和良好信誉的服务企业加盟,组建了一个紧密型的社会化养老服务体系。服务的技术核心是通过语音程控交换系统、数字化信息传输系统和数据库终端处理系统对养老服务对象实行会员制客户管理,通过主动获取老人需求、快速编制计划、及时组织服务、有效进行监督、规范实施管理等方式,使“虚拟养老院”拥有个性化管理与专业化服务。

“虚拟养老院”依靠政府强有力的推动,依托现代信息技术,采用市场化的运作手段,搭建居家养老的社区服务平台,满足了不同层次老年人的居家养老服务需求,开创了居家养老服务保障的新模式。

(三)上海的亲和源老年公寓模式

上海的亲和源老年公寓是一个提供全方位终生照料服务的高品质、专业化、多功能的养老生活社区,包括公寓、会所、老年护理医院、配餐中心、商业街、管理及活动中心。它是一种将机构养老与居家养老相结合的老年社区模式,是对传统养老模式的一种创新。以社区模式来建设养老设施以及提供养老服务,体现了养老模式与理念的先进性。

入住亲和源的老人既可获得全面性、专业化的照料服务,同时也可获得居家养老的自由、舒适便利与私密性。它通过对老年生活社区的整体开发建设而能够比较全面周到地解决老人的养老问题。亲和源构建了完善的服务体系,包括生活照料、医疗健康、文化娱乐、心理咨询、家政等方面。亲和源体现了现代服务业的特点,在经营模式上也有所创新,通过会员制的运营构建了俱乐部式的服务模式,从而提升与保障养老服务的品质。

(四)宁波的“家院互融”养老服务模式

宁波市在构建社区居家养老服务模式的过程中,充分考虑到区域发展实际情况,多方面整合资源,引入社会化养老服务机制,通过社区平台充分调动社会资源,集中社会力量参与居家养老服务活动,为持续提升居家养老服务质量提供了有力支撑。

在打造社区居家养老服务模式的过程中建立了“自助互助”相结合的多元化居家养老服务动力机制,以社会化的服务提高居家养老服务水平,以社会志愿服务的方式发动社区居民实现自助与互助。在探索构建社会化养老服务模式的过程中,创造性地推出了“家院互融”模式,为居家老人提供家政、法律援助等服务。

这种服务模式本质上是将家庭、社区、机构资源整合起来,以社区为平台,将养老机构的专业服务主动向社区延伸,以专业性保障养老服务水准,是机构养老和传统居家养老的有机融合,是养老服务模式的创新突破。

(五)珠海的政府购买服务模式

珠海市香洲区将社区养老服务试点工作列入为民办实事十件大事之一,开展社区养老服务的探索。政府部门将服务券发至老人手中,服务者上门服务后取得服务券,再到居委会、街道办兑付劳务费。养老服务券就体现为政府支付的提供养老服务的服务费用。服务机构上门照料特殊服务对象的费用和开办日间照料老人等服务项目的补贴等都可以用政府购买的方式兑现费用。这样老人足不出户便可在家中享受政府出资聘请服务人员提供的养老照顾,既实现了政府的责任,又充分发挥了社区的积极性。

政府购买服务的形式使社区一部分困难老人获得了由政府购买的、社区组织提供的家务料理。政府还针对老年服务需求大、养老机构不足的现状,广泛动员社会力量兴办老年服务设施和项目,给予不同金额的补助。

(六)武汉的“一键通”养老服务模式

武汉将在全市社区建成养老信息化网络,为60岁以上老人配置“一键通”,向居家老年人提供生活照料、家政料理、床位护理和精神慰藉服务。政府与电信部门搭建一个信息服务平台,将辖区老年人、服务机构、社会团体和志愿者信息纳入管理范畴,当老年人有服务需要时,拨打呼叫平台电话,坐席人员就能第一时间调取到老人的基本信息、健康信息、社会关系信息,从而有针对性地开展服务、咨询和救助。

当老人需要居家养老服务时,平台可就近筛选出经社区、街道遴选的优质诚信的服务商家,通过电子工单、电话形式架起供需桥梁,为老人提供上门服务。服务结束后可对服务质量进行监督回访。目前武昌区已初步形成了区级平台协调调度、街道居家养老服务中心监督管理、社区工作站和加盟商落实服务的三级服务管理体系。“一键通”养老服务顺应了市场的主流需求,填补了“智慧城市”建设中的一项空白,是社会管理和服务体系建设的重要创新。

朝阳区以社区(村)为单位建设的“养老服务驿站”(以下简称为“驿站”)具有服务平台性质,可提供专业的照护服务并发挥社区(村)内部既有服务的集散中心和引入服务对接窗口的作用。

(七)北京“养老服务驿站”模式

北京市朝阳区是北京市“养老服务社会化示范区”和民政部、发改委确定的“全国养老服务业综合改革试点地区”。围绕此“两区”建设,朝阳区进行了一系列体制机制创新的探索和实践,其中以“社区养老服务驿站”建设为支撑的社区、居家养老服务模式创制取得了可喜的成绩,对于明确进一步推动社区、居家养老服务事业发展所需的政策支持具有参考价值。

驿站的建设以整合利用社区基础设施、引导并扶持社会力量参与运营为原则,根据对各社区(村)老年人服务需求的调查明确必要、可选的服务项目。

选取社区(村)内已有的,政府开办或社会组织、企业创办的,条件比较好、服务功能相对齐全的老年人日间照料中心、托老所、老年餐桌、文化活动站、卫生服务中心等,承接驿站的功能。对于其无力满足的养老服务需求,引入有能力提供相关服务的企业或社会组织利用其场地为社区(村)内的老年人提供服务。如此既最大限度地利用了既有资源、避免重复建设,又形成了对社会力量参与社区、居家养老服务的扶持和引导。

对于受现实条件所限,无法在一个场地内提供所需各项服务的社区(村),允许驿站在社区(村)内的多个场地分别设置各项服务功能,进行“一站多址”的运营。对于自身服务功能未能完全覆盖所需各项服务的驿站,引导其整合社区(村)内的生活服务商,帮助其与邻近的专业养老服务机构开展合作,补全缺项。

驿站的建设是“区—街道(乡)—社区(村)”三级平台养老服务体系建设的终端基础环节。签约驿站均可以使用区级养老服务指导中心所整合的全区乃至全市范围内的近两千家服务商资源,进一步提升服务;还可以所属街乡级养老照料中心为桥梁,与邻近的驿站实现服务功能的互补。

所有签约驿站均可获准使用全区统一的“朝阳养老服务”标志,利用政府公信力的保证提高老年人的认知和信任度。

PART 3

我国社区居家养老服务的问题反思

(一)社区居家养老服务的基层制度安排缺位

制度是一套成型的规则和结构,既是对公共和私人领域社会行动与决策的约束,也是对未来结果的行动预期,意在减少不确定性,降低社会政策执行成本。纵观当前我国社区居家养老制度,似乎还不具有学理含义的制度体系。

虽然将社区作为养老重要阵地的政府规划理念已经明确提出,但规划性质的政策目标仅具有宏观指导意义,而且社区居家养老服务的具体落地由各地政府负责,又无统一的国家层面的法律与规范予以约束与监督。

实际情况是,各地社区居家养老服务具有操作性质的制度设计与安排并不多见,仅有的一些以“通知”、“意见”等形式的政策文件,只具指导性,但实践性不强,约束性不够。由此,各地社区居家养老服务落实差异非常大,大部分地区尤其是农村社区对居家养老的实质性制度安排不到位,形成社区养老服务的真空,空有其名而无其实。这也是造成各地社区养老服务发展差异较大,城市和农村、东部与西部、不同地区之间社区居家养老服务存在明显不均等现象的原因之一。

新制度的形成是一个缓慢的过程,制度变迁也可以理解为新制度植入的结果,制度植入是一个社会制度的重新安排。作为与一种新型的养老模式配套的新制度,理论上说,社区居家养老的制度建设应当涉及到多个层面、多个方面的问题,如再分配制度和市场制度共同作用下养老制度框架的形成,以及具体制度安排,包括老年救助与保障、资金配置使用与监督、组织机构与执行、服务队伍培养与管理、服务购买与实施、服务评估与考核等一整套流程与服务体系,涉及到不同的单位、组织、家庭、个人等,但这一系列问题在我国并没有很好的解决。

一些地区由于社区养老重视程度不够,制度的制定与实施上亦存在临时性、随意性倾向,或者说还没有形成社区养老的制度安排。这是目前我国社区居家养老服务发展不够理想的重要原因之一。

(二)地方政府的绩效导向逻辑

由于我国社区居家养老服务采取的是补缺型养老政策,地方政府主导特征明显。新型社会治理理论指导下的政府管理,在服务实践层面特别要求注重服务绩效与产出,服务绩效与产出需要有相应的配套评估制度。但由于评估制度体系尚处于起步阶段,既不成熟也不完善,同时,存在政府即是服务供给主体又是评估主体的情况,导致服务监管缺失。

不恰当的绩效导向的评估标准,引导政府倾向于将大量资金投入到有形、看得见的硬件设施建设,如增建、扩建社区敬老院、护理院,辟专门空间成立社区服务中心、社区日间照料中心,购置大量休息床、休息椅、麻将扑克桌、室内锻炼器材等设施设备。

但真正投入到老人身上的慢性性病预防与治疗、护理、陪伴、家政照料等照护服务项目并不多,结果是忽视了老年人的差异性需求,如医疗康复、个性化生活照护、社会支持、精神慰藉等实质性的服务安排。出现大量社区日间照料中心闲置,没有老人参与的窘况,造成表面化服务多、实质性服务少,重形式、轻实效的问题,在社区老人中造成较差的口碑。

(三)服务主体不清

在自上而下的社区居家养老服务模式下,政府作为服务资源提供者的逻辑表明,政府应是当然的服务供给主体,同时,“简政放权、政社分开、政事分开”的社会治理新思路,倒逼地方政府必须改革传统管理模式。尤其在政府购买社会服务的新方式下,需要将社区居家养老服务交由市场和社会来负责,政府应只发挥宏观管理与监督的角色。因此,理论上讲,社区居家养老服务的提供主体应该是独立于公权力部门的民间社会组织或企业。这就出现了社区养老的应然主体与实然主体不一致的尴尬状况。

由于政府、市场与社会组织的关系没有理顺,加之传统观念束缚与制度变革的滞后特征,养老资金的分配与调控、社区养老的运作过程仍然由政府掌控。这就存在着服务资金如何科学分配、使用的问题。调研发现,由于资金掌握在政府手里,政府同时又是管理者与执法者,由此,造成了养老服务资源的分配不均衡现象,特别是一些民间养老机构包括民营社区日间照料中心,运作资金短缺现象严重,而一些公办养老机构则享有较多优质服务资源。以至于造成公办社区养老机构占有大量优质资源但服务质量、服务数量跟不上,一些民办社区养老机构服务质量好、服务老人数量多但缺乏资金与政策支持的问题。

结果是,一方面,政府虽然控制着绝大部分资源,但作为管理者与监督者,政府不再涉及具体的服务领域,不再是服务的实施者;另一方面,了解社区老人需求且能够提供专业服务的企业或民间社会组织由于缺乏资源,加之企业的营利属性和社会组织资源动员能力的不足,社区养老的社会化缺乏充分发展的土壤。

由此而言,真正的社区居家养老服务主体到底是谁,是不是政府?是不是企业?是不是社会组织?好像是但好像又不全是。服务主体不清,则服务责任不明,同样是目前社区居家养老服务发展缓慢的根本原因之一。

(四)服务对象筛选模糊

补缺型养老政策的前提假设是家庭和社区在社区居家养老中仍然承担主要责任,政府只起到兜底作用。因此,能够享受到上门康复、护理,以及家政、照护服务的老年人毕竟是少数,服务对象必然地接受严格的资格审查与筛选。

对此,北京、上海、青岛等地制定了相应的筛选标准,包括年龄标准、经济状况标准、家庭结构、疾病程度、活动能力等,而且标准较为严苛,如上海市在筛选老年人活动能力时,就参考了美国较为成熟的ADLs量表和IADLs量表,并结合地方社区实际。所以,能够享受到社区居家养老服务的老年人只是少数,如高龄、失能、半失能、严重疾病、低收入老人。毫无疑问,这些人应该首先得到社区照顾、长期照料服务。

然而,由于社区居家养老服务政策所指对象范围较为宽泛,除了生理上有困难的特殊老年人群体,社区中还存在大量被定义为超过60岁以上但身体健康的老年群体。调查表明,这些老年群体最大的需求是精神需求和生活照料需求,而这些需求目前尚不能得到满足。我国养老福利政策除了选择性福利供给,也具有普遍性福利供给的特征,马歇尔的公民身份与社会权利理论表明,福利政策在保障弱势群体的同时,更具有维系社会公平的作用。

我国社会保障水平的不断提高,意味着健康老人享有的精神需求权利理应得到一定程度的满足,福利政策的制定需要考虑到这一点。如果政府提供,需求如何得到满足呢?政府的适度普惠型社区养老如何从政策到实践,逐步去实现,目前仍然是一个悬而未决的问题。

(五)服务内容不能契合服务需求

由于社区居家养老服务内容涉及到不同状况的老年人群体,同时,又是从社区照料、老年卫生与健康、老年社区文化等多个层面开展,决定了社区居家养老服务具有的复杂性与服务项目设计的多面向性,这也为政府社区居家养老服务项目与内容的设计与落地,提供了较大的弹性与回旋余地,为一些地方政府社区居家养老的不作为提供了口实。

虽然如此,近些年,各地对社区居家养老服务项目进行了有效探索,如有的城市对两类老人设计了不同的服务项目,针对那些老龄、失能、半失能老人,主要采取上门服务的形式,如送餐、送家政、上门医疗康复、精神陪伴等服务;对那些有活动能力的老人,则通过建立日间照料中心或社区日托中心,为前来社区中心老人提供精神需求、社会参与、社会支持服务。

青岛市某社区提供的养老服务包括以下几个方面:配备会议室、社区大讲堂等为社区老人提供知识宣传、社会交流场所;设立棋牌室、培训室、图书角等各种娱乐场所,为老人提供精神服务;建立康复室,为有医疗保健需求的老人开展康复;设立社区食堂,为社区中不能做饭的老年人提供餐饮服务。此外,社区还配备蔬菜粮油配送到门、洗衣服务、日间照料服务等便利的社区养老服务。

但调研发现,由于缺乏专业工作人员如社工、社区护士,以及工作人员的方式、方法不当等问题,社区老人与社区工作人员联系不多,社区互助支持网络没有形成,社区服务中心的会议室、社区大讲堂、棋牌室、图书角等的利用率并不高,接受服务的老年人数量少且参与度低。服务内容形式化与空泛化的问题同时存在,社区中的多数老人并没有得到实实在在的服务。

政府投入的社区养老场地、设施较为完善,但老人参与度低的问题不独此社区,而是一个较为普遍的现象。调查发现,由于政府以量表、调查问卷等定量评估工具为导向的评价标准,缺乏对老年人需求的人文关怀,甚至是背离了需求为导向的根本宗旨,由此,服务项目运作与管理存在诸多问题,如服务活动少、服务内容单一、老年食堂收费过高,饭菜质量不好、缺乏专业服务人员等,实际参加活动的老人过少,老人与工作人员缺乏联系、互动等问题,普遍存在。以至于有老人认为社区居家养老政策就是“雷声大、雨点小”。

参考文献:

郭竞成:居家养老模式的国际比较与借鉴

陈为智:当前社区居家养老服务中的关键问题反思及前瞻

黄少宽:我国城市社区养老服务模式创新研究综述

庞嘉宜:社区居家养老模式的国际比较与借鉴

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